Вакушина Н.А.
ГУЗ «Ставропольская краевая станция переливания крови»
(главный врач М.Н. Губанова)
Метод интраоперационной реинфузии аутокрови пришел к нам из- за рубежа и в англоязычной литературе имеет 4 варианта названий: наиболее распространенное- intraoperative blood salvage (IBS), а также intraoperative autologous transfusion, ntraoperative salvage или intraoperative autotransfusion. Интересно, что при этом цельную кровь никогда не назовут «эритроцитной массой», однако последнюю сплошь и рядом именуют «кровью». Разумеется, что все, или почти все, в принципе хорошо понимают разницу между этими двумя трансфузионными средами.
Реинфузия- возвращение крови, излившейся в полость при повреждении органов или сосудов.
Преимущества метода: Исключение заражения реципиента гемотрансмиссивными инфекциями, исключение переливания несовместимой по антигенам эритроцитов крови, исключение риска аллосенсибилизации и иммуносупрессии при трансфузиях донорской крови, уменьшение объема применяемых кровезаменителей, обеспечение кровью редких групп крови, сокращение времени на доставку донорских компонентов крови и проведение необходимых исследований.
Недостатки метода: бактериальная контаминация во время травмы или длительного пребывания излившейся крови в полости, загрязнение содержимым органов желудочно- кишечного тракта, околоплодными водами, активация факторов свертывающей системы, образование сгустков, снижение гематокрита, более выраженное, чем при переливании аутоэритроцитов, заготовленных заранее, гемолиз.
Виды реинфузии:
- Внутриопрерационная- сбор итрансфузия излившейся во время операции или повреждения органа (сосуда) крови.
- Послеоперационная реинфузия- сбор и трансфузия излившейся после операции крови.
Методы реинфузии:
- С помощью собирающих устройств.
- С помощью собирающих и отмывающих устройств.
Условия выполнения реинфузии: При сборе крови, излившейся во время повреждения органа или сосуда- не позднее 8 часов. При сборе крови, излившейся после операции: с помощью устройств для сбора- не позднее 6 часов; остаточная кровь из контура АИК- непосредственно перед отключением аппарата.
Решение о необходимости реинфузии принимается коллегиально: при экстренных операциях- оперирующий хирург и анестезиолог; при плановых операциях- оперирующий хирург, анестезиолог, трансфузиолог.
Документирование реинфузии: протокол реинфузии, протокол операции, потокол анестезии.
Преимущество интраоперационной реинфузии эритроцитов перед использованием донорской крови заключается в том, что в сосудистое русло возвращаются собственные форменные элементы и иммунные тела, ферменты, что повышает иммунную реактивность организма, а значит и сопротивляемость организма к инфекции в послеоперационном периоде. Для достижения адекватного эффекта ее требуется меньше, чем донорской крови даже малых сроков хранения.
Исследованиями доказано, что реинфузируемые эритроциты обладают нормальной продолжительностью жизни и не происходит их значительной секвестрации в селезенке.
Анемия бывает менее выражена, а восстановление показателей гемоглобина, эритроцитов, объема циркулирующей крови происходит быстрее, чем при использовании донорской крови.
Отличие методик интраоперационной реинфузии аутокрови заключается в принципах обработки излившейся крови, а также техническом обеспечении каждого метода- от самого простого, с применением «подручных» средств, до самого современного- аппаратного.
В настоящее время инструкция по применению компонентов донорской крови (приказ МЗ РФ от 25.11.2002 г. № 36) запрещает использование «подручных средств». Для проведения реинфузии разрешены только специально предназначенные устройства.
1.Системы сбора и фильтрации: ИГ- 2, Solcotrans, Berkley, Handy Vac и др. снабжены аспирационной трубкой, соединённой с кардиотомным резервуаром с антикоагулянтом, 260- 400 микронным фильтром. Реинфузия происходит через микрофильтр без всякой обработки. Переливание профильтрованной крови обычно производят в количестве около 250мл.
2.Аппаратная реинфузия. Еепреимущества: современные аппараты оборудованы датчиками детекции наличия воздуха, препятствующими развитию воздушной эмболии; ультразвуковые и инфракрасные датчики аппаратов позволяют осуществлять тонкий контроль над качеством обработки эритромассы; при необходимости обширных хирургических операций с ожидаемой массивной или даже экстремальной кровопотерей, у хирургов появилась возможность решаться на подобные вмешательства с высокими шансами на успех их переносимости.
Современные аппараты достигли такого уровня чистоты обработки аутоэритромассы, что данный метод стало возможно применять в ситуациях, ранее являвшихся противопоказаниями для реинфузии (например при загрязнении крови амниотической жидкостью или содержимым тонкого кишечника).
В онкологии разрабатываются и внедряются эффективные методы очистки полученной аутоэритромассы от лейкоцитов и опухолевых клеток. Фильтрующая часть данного устройства состоит не из сетчатого материала с определённым размером пор, а из беспорядочно переплетённых волокон особого адгезивного материала, который способен абсорбировать на себе все клетки неэритроцитарного ряда за счёт различия мембранных зарядов.
Становится возможным отфильтровывать клетки, диаметр которых не превышает диаметр эритроцитов, что практически не гарантировано при использовании сетчатых фильтров. Проводятся исследования по разработке точных современных методов контроля над чистотой реинфузата. Одним из таких методов является изотопный.
При операциях, когда используется аппарат искусственного кровообращения (АИК), Селл-сэйвер подключается непосредственно к кардиотомному резервуару АИК. Операции на сердце, сосудистые операции, операции на аорте (аневризма), операции на почечных артериях (стеноз и другие), операции портокавального шунтирования при циррозах печени, операции на всех аневризмах артерий завершаются с минимальной кровопотерей.
В детской хирургии этот метод кровесбережения описан во многих областях. В настоящее время идут работы по внедрению реинфузии плацентарной крови у новорожденных.
Недостатки аппаратной реинфузии: высокая стоимость самой аппаратуры и расходных материалов к ней (1 процедура реинфузии = порядка 120-150 американских долларов), невозможность сохранить плазму крови и тромбоциты, приводящая к потере факторов свёртываемости и нарушениям гемостаза (вместе с плазмой теряются: иммуноглобулины- Ig G, Ig A и Ig M, альбумин, другие белки крови).
Аутологичная кровь имеет несомненные преимущества перед использованием донорской крови. Главное — полная совместимость, вирусбезопасность, следовательно, большая эффективность.