Уманская Е.Ф., Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Вакушина Н.А.,

Анищик А.В.

МУЗ «Андроповская центральная районная больница»

(главный врач  И.Д. Трегубов)

ГУЗ «Ставропольская краевая станция переливания крови»

(главный врач М.Н. Губанова)

В 2010 году МУЗ «Андроповская центральная районная больница» включена в Федеральную программу оказания травматологической помощи. Получено оборудование и подготовлен персонал для лечения пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях. Кроме того, в 2008 году введен в строй новый корпус родильного и гинекологического отделений, а демографическая политика руководства страны привела к увеличению числа родов.

Важнейшей составляющей купирования критических состояний является инфузионно-трансфузионная терапия. Перед врачом стоит задача приблизить к минимуму опасности гемотрансфузий и с большим эффектом использовать лечебный потенциал продуктов донорской крови.

Одна из  классификаций посттрансфузионных осложнений (ПТО) разделяет причины их развития на независящие от методов сбора, хранения, транспортирования и подготовки к переливанию компонентов донорской крови и зависящие от указанных методов.

К осложнениям второй группы относятся: микробная  контаминация, гемолиз физический и химический, цитратная интоксикация, эмболия кровяными сгустками (тромбоэмболия), неблагоприятные эффекты быстрой трансфузии холодной крови.

Этап подготовки трансфузионных сред к переливанию  важен и заслуживает того, чтобы  его детализировать. Принципиальное значение здесь имеет их сохранность на этапах транспортировки из учреждения- производителя в лечебное учреждение, хранение  до применения, а также соблюдение температурного режима в момент трансфузии.

Гемотрансфузии широко применяются в Андроповской ЦРБ, но длительное время обеспечивались без учета рекомендаций по использованию оборудования для холодовой цепи. Трансфузиологическая активность за 2009 год составляет 4,28%. Это средняя цифра в  сравнении  с показателями  других ЦРБ. В Руководстве по организации, обслуживанию и использованию оборудования холодовой цепи для крови Всемирной организации здравоохранения указано, что холодовая цепь начинается с момента получения крови и продолжается вплоть до ее переливания.  Разрывы в холодовой цепи могут иметь различные причины. Зачастую это оборудование, не отвечающее стандартам качества и не пригодное для хранения компонентов крови (общими примерами являются применение бытовых холодильников  и сумок для пикников).   В приложении к Руководству отражены минимальные требования к техническим характеристикам указанного оборудования. Обязательным условием является   предназначение  оборудования для медицинских целей вообще и  для продуктов крови в частности.

В 2009 году администрацией больницы решено приобрести  термоконтейнер с термоиндикатором (сума-холодильник) для транспортирования компонентов крови. Таких контейнеров в учреждении должно быть не менее  трех для перевозки:

— эритроцитсодержащих компонентов при температуре не выше +8ºС;

-тромбоцитного концентрата при температуре +20-+24 ºС;

-свежезамороженной плазмы при отрицательных температурах с хладоэлементами, заполненными льдом.

Необходимо учитывать объем контейнера – количество загруженных компонентов должно соответствовать   характеристикам, указанным в паспорте.

Раздельное транспортирование исключит прямой контакт замороженных и нативных (не замороженных) компонентов и их взаимное отрицательное воздействие: гемолиз, частичное размораживание.

 В клинической практике учреждения широко применяют свежезамороженную плазму (СЗП), неснижаемый запас которой составляет   от 4 до 6 литров.  Для ее хранения при температуре -25ºС и ниже приобретено  в 2010 году 2 единицы низкотемпературного медицинского оборудования.  Это важная часть обеспечения безопасности гемотрансфузий, так как при нарушениях режима хранения (размораживание с повторным замораживанием) в плазме произойдут необратимые изменения, обусловленные повреждением структуры белков либо снижением активности факторов свертывания.

Эритроцитсодержащие компоненты также имеются в банке компонентов ЛПУ  ввиду удаленности учреждения от станции переливания крови (расстояние от Ставрополя до села Курсавка равно 120 км).  Их хранение так же обеспечивается при должных условиях — +4º -+6ºС  (оборудование получено в 2010 г.). Необходимость тщательного соблюдения указанного интервала температур обусловлена биологическими особенностями эритроцитов. При температуре выше +6ºС в течение допустимого срока хранения возможно развитие микрофлоры, попавшей  при эксфузии донорской крови или, при отсутствии бактериальной контаминации, метаболические процессы в клетках крови будут носить интенсивный характер, снижая их функциональность. При температуре близкой к нулю высока вероятность гемолиза эритроцитов.

Мониторинг режима хранения компонентов выполняется персоналом, определенным приказом главного врача.

Цикл размораживания также имеет большое значение. При выборе оборудования необходимо учитывать, что способ теплового воздействия на компоненты крови влияет на их последующую эффективность:  размораживание плазмы методом обычного теплообмена (водяная баня, 37ºС/20 мин.) приводит к большему снижению активности фактора VIII, чем размораживание способом мембранного теплообмена.

Стабильность температуры тела – элемент гомеостаза. Гипотермия – один из факторов, ответственных за развитие коагулопатии при быстром переливании больших объемов холодных эритроцитсодержащих компонентов. При этом лабораторные показатели свертывающей системы крови могут быть в норме, поскольку они проводятся in vitro при t+37ºС.  Стандартизация температуры трансфузионно-инфузионных сред (+37 ºС) – реальная возможность проведения интенсивной терапии.

На начало 2011 года запланировано приобретение аппаратуры для комбинированного размораживания/подогревания компонентов крови методом мембранного теплообмена.   Подготовка трансфузионных сред к применению при помощи кухонной утвари (кастрюля) и водопроводной воды, температура которой контролируется (в лучшем случае) неповеренным термометром – нонсенс для медицины  XXI века.

Трансфузиология сегодня – это не только технологическое оборудование. Прежде всего, это квалифицированный персонал, грамотно   использующий  программы трансфузионной терапии. ГОСТ Р 53470 – 2009 Руководство по применению компонентов донорской крови, вступивший в силу с первого сентября 2010 года, прописывает процедуры при трансфузиях в   клинике. Одним из условий  качественного лечения является разработка в каждой больнице руководящих принципов по клиническому применению крови и создание больничного комитета по трансфузиям для мониторинга клинического применения крови и ее компонентов, расследования всех острых и отсроченных реакций. Невозможно получить должный клинический эффект при оказании медицинской помощи на уровне центральной районной больницы без применения современных технологий  в трансфузиологии.

ЛИТЕРАТУРА

1.Руководство по организации, обслуживанию и использованию оборудования холодовой цепи для крови. Всемирная организация здравоохранения, 2009г. Подготовка и печать русского издания осуществлялись при поддержке Соглашения о сотрудничестве департамента здравоохранения и социального обеспечения/ Центров по контролю и профилактике заболеваний (СОС)‚ Национального центра по ВИЧ, вирусному гепатиту, БППП и профилактике ТБ, Глобальной программы по СПИДу

2.Шумилова Л.Л. О предтрансфузионной подготовке компонентов крови в клиниках //Здравоохранение и медицинская техника  №2 (6) 2004г.- С.24

 3.ГОСТ Р 53470 – 2009 (01.09.2010) Руководство по применению компонентов донорской крови

4.Жибурт Е.Б. Подогревание крови и инфузионных растворов. Руководство для врачей. М., 2007 г.